Dabrafenib, trametinib y cobimetinib para el tratamiento del melanoma / Dabrafenib, trametinib and cobimetinib for the treatment of melanoma

CONTEXTO CLÍNICO: El melanoma es un tumor maligno que surge de células melanocíticas y principalmente involucra la piel. En Europa, la incidencia es de 10 a 25 nuevos casos por 100.000 habitantes. En Estados Unidos es de 20 a 30 nuevos casos por 100.000 habitantes. La sobrevida a diez años cuando no hay evidencia de metástasis es de 75 a 85%. En aquellos pacientes que presentan micrometástasis de ganglios linfáticos, la misma es de 30 a 70%, mientras que aquellos que presentan metástasis linfáticas regionales clínicamente aparentes, es del 20 a 40%. Quienes presentan metástasis a distancia tienen un pronóstico de sobrevida sin tratamiento de seis a nueve meses. Las opciones de tratamiento de los estadios tempranos comprenden la cirugía, la radioterapia e inmunoterapia adyuvante con interferón alfa. En el caso de estadios avanzados o metastásicos, se consideran de primera línea los inhibidores PD-1 como pembrolizumab y nivolumab, y los inhibidores CTLA-4 como ipilimumab. Se han desarrollado opciones de tratamiento dirigido específicos para melanomas en estádios avanzados que presentan la mutación V600 del gen BRAF, la cual se encuentra en el 45% de los mismos. Entre ellos se encuentran el dabrafenib, el tramitinib y el cobimetinib. OBJETIVO: El presente reporte fue elaborado para orientar el desarrollo de políticas de cobertura que traduzcan la evidencia científica en una decisión de cobertura, vinculando la investigación y la evidencia a la toma de decisiones en salud. Este documento se basa en políticas de cobertura y/o legislaciones nacionales e internacionales sobre el tema, y en los informes de Evaluación de Tecnología Sanitaria No 545 "Dabrafenib y trametinib para el tratamiento del melanoma" y No 554 "Cobimetinib para el tratamiento del melanoma" de Mayo de 2017 realizado por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Es un insumo para la definición posterior de las políticas de cobertura por parte de los financiadores de los servicios de salud integrantes del consorcio de evaluación de tecnologías sanitarias del IECS. TECNOLOGÍA: El dabrafenib y trametinib son drogas que actúan inhibiendo la vía MAP-kinasa en pacientes que presentan un melanoma con la mutación BRAF. El dabrafenib es un fármaco inhibidor de la proteína BRAF. Se administra por vía oral en una dosis de 150 mg dos veces al día. El trametinib es fármaco inhibidor de la proteína MEK que se administra por vía oral en una dosis de 2 mg por día. El cobimetinib es un inhibidor MEK que se administra por vía oral en una dosis de 60 mg por día durante los primeros 21 días de un ciclo de 28 días. Están aprobados para el tratamiento del melanoma por la Administración de Drogas y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicine Agency) y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica de Argentina (ANMAT). METODOLOGÍA: Para la generación del siguiente documento se siguió la siguiente metodología: 1. Definición del tema (tecnología). 2. Acuerdo para abordaje de la misma (objetivos, prioridades de la cobertura). 3. Consulta al documento previo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), sus fuentes y actualización. 4. Búsqueda específica de documentos de políticas de cobertura y guías de práctica clínica de la tecnología evaluada. 5. Análisis crítico por el equipo de expertos del área de ETS para determinar los puntos de consenso total, parcial o disenso relativas a las indicaciones para cobertura. 6. Generación del reporte.CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que el tratamiento del melanoma avanzado con dabrafenib combinado con trametinib está asociado a una mayor sobrevida global al compararlo com vemurafenib. No se encontraron otros estudios que compararan estas drogas con otras de primera línea (como ipilimumab, pembrolizumab o nivolumab). Evidencia de moderada calidad sugiere que al comparar dabrafenib y trametinib individualmente com dacarbazina, no se observó una mejoría de la sobrevida global ni tampoco se observó dicha mejoría al compararlos individualmente con otros esquemas de tratamiento (ipilimumab + dacarbazina, temozolamida y vemurafenib). Evidencia de moderada calidad sugiere que la terapia combinada de cobimetinib y vemurafenib es superior al vemurafenib solo, en términos de sobrevida global en aproximadamente cinco meses. No se encontraron estudios que comparasen el cobimetinb como monoterapia con otros tratamientos de primera línea. Evidencia de moderada calidad sugiere que estas drogas utilizadas en forma combinada se asocian a una mayor sobrevida global que la monoterapia. Las guías de práctica clínica de las principales sociedades de oncología y evaluaciones de tecnologia sanitaria consideran estas drogas como una opción de primera o de segunda línea en la población mencionada. Asimismo, los agentes financiadores privados de salud estadounidenses relevados consideran médicamente necesarios el uso de dabrafenib y trametinib en pacientes con melanoma avanzado. Algunos no contemplan el uso de cobimetinib más vemurafenib en estos pacientes.

Inhibidores de la angiogénesis (bevacizumab - ranibizumab) en glaucoma neovascular y neovascularización corneal / Angiogenesis inhibitors (bevacizumab - ranibizumab) in neovascular glaucoma and corneal neovascularization

CONTEXTO CLÍNICO: Se denomina glaucoma a un grupo de enfermedades oculares caracterizadas habitualmente por un daño en el nervio óptico, frecuentemente asociado a una presión intraocular (PIO) elevada. Constituye la segunda causa de ceguera en el mundo luego de las cataratas. Existen formas primarias idiopáticas y formas secundarias que pueden deberse a uveítis, trauma, terapia con glucocorticoides, o retinopatías vasoproliferativas. El glaucoma de ángulo abierto, se caracteriza por una pérdida progresiva del campo visual. Su prevalencia es inferior al 1% en los individuos menores de 55 años de edad y alcanza el 4% a los 80 años de edad. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la visualización del nervio óptico con el fondo de ojo para evaluar la neuropatía. También se recurre a estúdios funcionales como el campo visual computarizado. El glaucoma de ángulo estrecho ocurre en pacientes con cierta predisposición anatómica. Entre las causas secundarias se encuentran la proliferación vascular del iris, que puede observarse en retinopatías proliferativas como la retinopatía diabética, y que se denomina glaucoma neovascular (GNV). El tratamiento del glaucoma de ángulo abierto en primera instancia es de tipo farmacológico tópico, luego terapia fotodinámica (TFD) y por último cirugía, que puede consistir en uma técnica denominada trabeculectomía y tratamiento combinado con mitomicina c para evitar la cicatrización. TECNOLOGÍA: El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante que bloquea la interacción entre el VEGF-A y sus receptores (VEGF-1 y VEGF-2), inhibiendo la formación de nuevos vasos sanguíneos. Para el tratamiento del GNV, el bevacizumab se administra en forma intravítrea, y para el tratamiento de la NVC se administra en forma tópica, subconjuntival, o intraocular. La dosis para tratamiento de glaucoma neovascular es 1,25 mg administrado por inyección intravítrea una vez al mes. Ranibizumab es el fragmento Fab del mismo anticuerpo utilizado para crear bevacizumab, pero se une al VEGF-A con afinidad significativamente mayor. Al igual que el bevacizumab, inhibe la formación de nuevos vasos sanguíneos. Los efectos secundarios más comunes son la hemorragia conjuntival, dolor ocular, flotadores vítreos, aumento de la PIO e inflamación intraocular. Se recomienda una dosis de 0,5 mg administrada en forma intravítrea, una vez al mes para el tratamiento del glaucoma neovascular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de Inhibidores de la angiogénesis (bevacizumab y ranibizumab) en GNV y la NVC. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologias sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes estrategias: (Glaucoma, Neovascular[Mesh] OR Glaucom*[tiab]) AND (Bevacizumab[Mesh] OR Bevacizumab[tiab] OR Avastin[tiab] OR Ranibizumab[Mesh] OR RhuFab[tiab] OR Ranibizumab[tiab] OR Lucentis[tiab]). (Corneal Neovascularization[Mesh] OR Corneal Neovasculari*[tiab] OR Corneal Angiogenesis[tiab]) AND (Bevacizumab[Mesh] OR Bevacizumab[tiab] OR Avastin[tiab] OR Ranibizumab[Mesh] OR RhuFab[tiab] OR Ranibizumab[tiab] OR Lucentis[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: En relación al tratamiento del glaucoma neovascular se incluyeron dos RS, un ensayo clínico no aleatorizado, una serie de casos, una evaluación de tecnología sanitaria y dos políticas de cobertura. En relación al tratamiento de la neovascularización corneal se incluyeron una RS, un ECA, uma guía de práctica clínica y dos políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el bevacizumab comparado con placebo podría tener cierta efectividad para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma neovascular, aunque los datos son inciertos. Al compararlo con mitomicina c como adyuvante de la cirugía de trabeculectomía, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la disminución de la presión intraocular. Evidencia de baja calidad indica que el ranibizumab no produciría cambios significativos en la presión intraocular al aplicarlo en pacientes con glaucoma neovascular. Las guías de práctica clínica relevadas consideran al bevacizumab como una opción entre otras como la terapia fotodinámica o la cirugía. No se encontraron guías que recomienden el uso de ranibizumab. Los financiadores estadounidenses relevados brindan cobertura del bevacizumab a pacientes con glaucoma neovascular. Sólo una de ellas brinda cobertura de ranibizumab para esta indicación. En cuanto al tratamiento de la neovascularización corneal, evidencia de muy baja calidad muestra que el bevacizumab podría reducir el área de neovascularización, aunque no necesariamente esto se traduciría en beneficios clínicos concretos, y no demostró ser superior a otras alternativas terapéuticas como la terapia fotodinámica. No se encontraron estudios que comparasen ranibizumab con los tratamientos habituales. Por estos motivos las guías de práctica clínica no suelen considerarlo como una alternativa y los financiadores de salud estadounidenses relevados no prestan cobertura por considerar estos tratamientos como experimentales.

Nivolumab para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas / Nivolumab for the treatment of non-small cell lung cancer

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de pulmón es la causa de muerte por cáncer más frecuente, siendo responsable del 24% de las muertes por cáncer en hombres y 21% en mujeres. La sobrevida global considerando todos los estadios a los 5 años es de 17,4%, mientras que en el caso del estadio IV es del 2%. Se clasifica según su tipo histológico en cáncer de células pequeñas (CPCP) y en cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP), el cual representa el 85 a 90% de todos los tipos de cáncer de pulmón. Se requiere esta distinción para la adecuada estadificación, tratamiento y pronóstico. A su vez, el CPNCP es clasificado en cáncer de células escamosas (45%), adenocarcinoma (45%) o de células grandes (10%). Los pacientes con CPNCP estadio I, II o III son generalmente tratados con intención curativa mediante cirugía, quimioterapia, radioterapia, o bien un esquema combinado. La terapia sistémica se indica generalmente para los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada (estadios IIIb y IV) o que presentan progresión luego del tratamiento inicial. En pacientes con CPNCP estadio avanzado con un estado de funcionamiento ECOG (del inglés, Eastern Cooperative Oncology Group) de cero a dos, se recomienda como tratamiento estándar la quimioterapia de primera línea con esquemas de platino. En el caso de aquellos pacientes cuya enfermedad progrese luego o durante el tratamiento con dichos esquemas, se recomienda como tratamiento de segunda línea la administración de docetaxel. En el caso de pacientes con estatus ECOG mayor a dos se recomienda tratamiento paliativo. En pacientes con enfermedad en estadio IV adecuadamente seleccionados según la presencia de ciertas mutaciones, la terapia dirigida molecularmente puede prolongar la sobrevida. Recientemente se han desarrollado agentes inmunoterapéuticos como el nivolumab para pacientes con CPNCP. Se trata de un anticuerpo monoclonal que actuaría mejorando la actividad antitumoral del sistema inmunológico. Se postula el tratamiento del CPNCP con nivolumab dado que podría estar asociado a una mayor sobrevida y/o menor incidencia de efectos adversos que otras opciones de tratamiento sistémico. TECNOLOGÍA: El fundamento del uso del nivolumab (Opdivo®) se basa en la expresión del receptor de muerte celular programada PD-1 (del inglés, program death) en linfocitos T activados. A su vez, las células tumorales expresan los ligandos PDL-1 y PDL-2, que interactúan con dicho receptor y logran inhibir la activación de linfocitos T, evitando la acción antitumoral del sistema inmunológico. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de nivolumab para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (nivolumab [Supplementary Concept] OR OPDIVO [tiab] OR nivolumab*[tiab] OR PDCD1 protein, human [Supplementary Concept] PD-1*[tiab]) AND (Lung Neoplasms [Mesh] OR Carcinoma, Non-Small-Cell Lung [Mesh] OR Lung Neoplasms [tiab] OR Carcinoma, Non-Small-Cell Lung [tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos ECAs, tres ETS tres GPC, y seis políticas de cobertura. Sólo se encontraron documentos acerca del uso del nivolumab como tratamiento de segunda línea, no encontrándose documentos acerca de su uso como primera línea. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la efectividad y seguridad del nivolumab como tratamiento de segunda línea del cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, en comparación con el docetaxel es de alta calidad. El nivolumab se asoció a una mayor sobrevida global de aproximadamente tres meses y a una menor incidencia de efectos adversos. No se encontró evidencia como tratamiento de primera línea. Las guías de práctica clínica de las principales sociedades de oncología consideran este tratamiento como una opción en la población mencionada. Así mismo, los agentes financiadores privados de salud estadounidenses relevados brindan su cobertura como tratamiento de segunda línea en dichos pacientes. El alto costo de este tratamiento y la falta de evidencia local sobre su costo-efectividad limitan la posibilidad de hacer una recomendación generalizada sobre su cobertura a nivel de los sistemas de salud.

Anticuerpos anti-MOG (glicoproteína de la mielina de oligodendrocitos) para el diagnóstico de neuromielitis óptica y otras enfermedades desmielinizantes / Anti-MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein) antibodies for the diagnosis of optic neuromyelitis and other demyelinating diseases

CONTEXTO CLÍNICO: La neuromielitis óptica (NMO) o síndrome de Devic, y su espectro de enfermedades relacionadas, son trastornos inflamatorios del sistema nervioso central (SNC), caracterizados por la desmielinización inmunomediada y el daño axonal que afecta predominantemente los nervios ópticos y la médula espinal. Fue incluida como una variante de la esclerosis múltiple (EM), pero en la actualidad se considera una entidad clínica diferente; con características inmunológicas, diagnósticas y de tratamiento únicas.Mientras la patogénesis de la EM es mediada principalmente por células, en la NMO es mediada por anticuerpos. El descubrimiento de los anticuerpos enfermedad-específicos anti-aquaporina-4 (AQP4) ha llevado a una mejor comprensión de este trastorno. La prevalencia es 0,5 a 4 por 100 000 personas con una mediana de edad de aparición de 32 a 41 años. Las características propias de la NMO, incluyen brotes agudos de neuritis óptica o mielitis transversa. En el 90% de los casos tiene un curso recurrente, con secuelas como ceguera y paraplejía dentro de los cinco años del evento inicial. El diagnóstico se realiza mediante imágenes del SNC y determinación de anticuerpos AQP4 en suero o líquido cefalorraquídeo (LCR) durante el episodio agudo. La determinación de dichos anticuerpos muestra una sensibilidad moderada (71% a 91%) y alta especificidad (91%). Sin embargo, existe una tasa considerable de falsos negativos (9 a 29%). Un bajo número de pacientes con NMO y test negativo para anticuerpos AQP4, presentan anticuerpos antiglicoproteína de la mielina de oligodendrocitos (MOG, del inglés myelin oligodendrocyte glycoprotein) tanto en suero como en LCR. Dichos anticuerpos se encuentran también en pacientes pediátricos con esclerosis múltiple y en la encefalomielitis aguda diseminada. Se postula que la determinación de anticuerpos anti-MOG tiene utilidad diagnóstica en pacientes con NMO y otras enfermedades desmielinizantes. TECNOLOGÍA: La glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos es un componente menor de la mielina del sistema nervioso central, que se expresa en la superficie exterior de las vainas de mielina y las membranas plasmáticas de oligodendrocitos y es altamente inmunogénica. La determinación de anticuerpos Inmunoglobulina G anti-MOG se realiza mediante un enzimo inmuno ensayo (ELISA) con muestra de suero, plasma o LCR. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la determinación de anticuerpos antiglicoproteína de la mielina de oligodendrocitos para el diagnóstico de neuromielitis óptica y otras enfermedades desmielinizantes. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Anti MOG[tiab] OR Anti Myelin-Oligodendrocyt*[tiab]) AND (Neuromyelitis Optica[Mesh] OR Neuromyelitis Optica[tiab] OR NMO*[tiab] OR Devic[tiab] OR Multiple Sclerosis[Mesh] OR Multiple Sclerosis[tiab] OR Disseminated Sclerosis[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios que demostraran la precisión de este test para establecer un diagnóstico diferencial entre la NMO y otras enfermedades desmielinizantes. Ante la falta de evidencia, se incluyeron estudios acerca de la prevalencia de este anticuerpo y las características clínicas de los pacientes que lo presentan; incluyéndose, cinco estudios observacionales, dos guías de práctica clínica, un consenso y una política de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la utilidad del test de anticuerpos antiglicoproteína de la mielina de oligodendrocitos para el diagnóstico de neuromielitis óptica es de baja calidad. No se encontraron estudios que evaluaran la precisión de este test para diferenciar esta patología de la esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes. Su uso se plantea cuando el diagnóstico no pueda ser realizado con el dosaje de anticuerpos específicos anti-aquaporina-4; pero aún en estos casos, no hay evidencia suficiente que asegure su utilidad. Asimismo, no existe evidencia suficiente que avale su rol en pronóstico clínico de estas patologías. Las guías de práctica clínica relevadas no contemplan su uso o la consideran de utilidad incierta. Los agentes financiadores de salud relevados consideran esta tecnología como experimental.

Equinoterapia y otras terapias relacionadas con equinos para trastornos del desarrollo, desorden del espectro autista y parálisis cerebral / Equine therapy and other equine-related therapies in developmental disorders, autism spectrum disorders and cerebral palsy

CONTEXTO CLÍNICO: La parálisis cerebral es la causa más común de discapacidad física en la infancia, con una incidencia global estimada de 2,1 por cada 1.000 nacidos vivos. Se caracteriza por un trastorno del desarrollo, de la postura y el movimiento, relacionada a hipoxia durante el parto. El trastorno del espectro autista es un conjunto de problemas del desarrollo neurológico que se caracteriza por alteraciones en dos grandes áreas: 1) déficit en la comunicación social y la interacción social y 2) patrones repetitivos y restringidos de comportamiento, intereses y actividades. Dicho trastorno abarca el autismo clásico (autismo infantil temprano de Kanner), el trastorno desintegrativo infantil, el desorden generalizado del desarrollo, y el síndrome de Asperger. Existen actualmente diversas técnicas de rehabilitación que, con mayor o menor evidencia, se proponen como útiles para reducir el grado de discapacidad en estas diferentes condiciones, buscando una mejor calidad de vida e independencia por parte de los pacientes. Una de esas intervenciones implica actividades relacionadas con equinos, entre las cuales se encuentran la equinoterapia y otras terapias relacionadas con equinos. TECNOLOGÍA: El tratamiento relacionado con equinos incluye dos modalidades: 1) Psicoterapia asistida por equinos: utiliza equinos para facilitar la exploración personal de emociones, pensamientos y conductas. Incluye una serie de actividades como seleccionarlo, asearlo y alimentarlo. Un profesional de la salud y un instructor de equitación determinan un programa específico para responder a las necesidades del paciente. 2) Equinoterapia: consiste en la experiencia de montar y dirigir el caballo a través de comandos de voz. El paciente adquiere habilidades de equitación asistido por un terapeuta quien monitorea la interacción entre el paciente y el caballo y provee seguridad a la cabalgata. El profesional de la salud que asiste al paciente puede ser un kinesiólogo o terapista físico, terapista ocupacional o fonoaudiólogo; capacitado en este tipo de tratamiento. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de equinoterapia y otras terapias relacionadas con equinos para trastornos del desarrollo, desorden del espectro autista, parálisis cerebral. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: "Equine-Assisted Therapy"[Mesh] OR Hippotherapy [tiab]. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron un ECA, tres revisiones sistemáticas y cinco políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia hallada es escasa y de baja calidad metodológica. Con respecto a pacientes con parálisis cerebral, no se observó una mejoría clínicamente significativa en las distintas escalas utilizadas habitualmente para medir el trastorno de la motilidad gruesa. Con respecto a pacientes con desorden de espectro autista aún se necesitan estudios que comparen dicho tratamiento con otras terapias consideradas estándar de cuidado para evaluar adecuadamente su beneficio. Los agentes financiadores de salud relevados no brindan cobertura a esta tecnología por considerarla experimental.

Cabazitaxel, abiraterona y enzalutamida en cáncer de próstata metastásico resistente a la castración con fracaso a docetaxel / Cabazitaxel, abiraterone and enzalutamide in metastatic castration-resistant prostate cancer not responding to docetaxel

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata es la neoplasia maligna no cutánea más frecuente en varones. En estadíos tempranos el tratamiento es quirúrgico y radioterapéutico mientras que si la enfermedad está localmente avanzada o hay metástasis los pacientes son tratados con terapia anti-androgénica. En caso de que exista progresión luego de recibir dicha terapia, se denomina cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCM). El docetaxel es la terapia estándar para el CPRCM. Para aquellos pacientes que presentan progresión luego de haber recibido docetaxel, se han desarrollado fármacos como cabazitaxel, abiraterona y enzalutamida, una técnica basada en leucoaféresis llamada sipuleucel-T y un radiofármaco denominado radium-223. Para el presente documento se analizarán únicamente fármacos antiandrógenos o quimioterápicos. Se postula el uso de cabazitaxel, abiraterona y enzalutamida para el tratamiento de CPRCM que progresa luego de haber recibido docetaxel dado que podría aumentar la sobrevida global. TECNOLOGÍA: El cabazitaxel es un fármaco antineoplásico que pertenece la familia de los taxanos. Se administra por vía endovenosa en seis ciclos. La abiraterona es un inhibidor de andrógenos que se administra por vía oral. La enzalutamida es un inhibidor de la señalización del receptor de andrógenos que reduce la proliferación de células neoplásicas prostáticas que se administra por vía oral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de cabazitaxel, enzalutamida y abiraterona en cáncer de próstata resistente a la castración metastásico con fracaso al docetaxel. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente documento se incluyeron una RS, cuatro ETS, tres GPC y once políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de alta calidad. El tratamiento con cabazitaxel, enzalutamida o abiraterona en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico cuya enfermedad progresó luego de recibir docetaxel demostró un aumento de la sobrevida en aproximadamente tres a cinco meses. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias y las guías de práctica clínica relevadas recomiendan el uso de las tres drogas por igual y los financiadores de salud estadounidenses brindan cobertura a las mismas en la población de pacientes referida.

INTRODUCTION: Prostate cancer is the most commonly diagnosed non-cutaneous malignant neoplasm in males. At early stages, management includes surgery and radiotherapy, but if the disease is locally advanced or there are metastases, patients are treated with antiandrogen therapy. If there is progression after receiving treatment, it is known as metastatic castration-resistant prostate cancer (MCRPC). Docetaxel is the standard therapy for MCRPC. For those patients who have presented progression after receiving docetaxel, drugs like cabazitaxel, abiraterone and enzalutamide have been developed as well as a technique based on leukapheresis called T-sipuleucel and a radiopharmaceutical called radium-223. In this document, only antiandrogen or chemotherapy drugs will be assessed. The use of cabazitaxel, abiraterone and enzalutamide is proposed for the treatment of MCRPC, which progresses after receiving docetaxel, since it might increase overall survival. TECHNOLOGY: Cabazitaxel is an antineoplastic drug from the taxane class. It is intravenously administered in six cycles. Abiraterone is an orally administered androgen inhibitor. Enzalutamide is an androgen receptor signal inhibitor which reduces the prostatic neoplastic cell proliferation and is orally administered. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects on the use of cabazitaxel, enzalutamide and abiraterone in metastatic castration-resistant prostate cancer not responding to docetaxel. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: This document includes one SR, four HTAs, three CPGs and eleven coverage policies. Conclusions: The evidence found is of high quality. Treatment with cabazitaxel, enzalutamide or abiraterone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer whose disease progressed after receiving docetaxel showed an increase in survival of approximately three to five months. The health technology assessments and the clinical practice guidelines consulted recommend the use of the three drugs alike and the American health sponsors cover them in the reference population.

Láser de femtosegundo para cirugías de córnea y cataratas / Femtosecond laser for corneal and cataract surgeries

CONTEXTO CLÍNICO: Muchas patologías oftalmológicas son tratadas mediante cirugía, entre las que se incluyen los vicios de refracción, cataratas y queratocono, La cirugía de cataratas es la cirugía más practicada en el mundo, llegando a 19 millones de operaciones anuales a nivel mundial. Se estima que en 2020 esta tasa ascenderá a 32 millones. Un procedimiento común en corrección de vicios de refracción es el LASIK (del inglés, Laser insitu keratomileusis) que consiste en la aplicación de un láser excimer en el estroma corneal luego de haber realizado un flap 1 habitualmente mediante microqueratótomos mecánicos. El láser de femtosegundo sería una alternativa para la realización de flaps corneales en dichas cirugías con la potencial ventaja de lograr una mejor conservación del epitelio corneal. En la cirugía de cataratas el láser de femtosegundo también tendría utilidad para realizar la queratotomía, apertura de la cápsula anterior y faco-emulsificación en lugar de la que se realiza con ultrasonido. Otra utilidad del láser de femtosegundo es la creación de surcos corneales para la colocación de anillos en el tratamiento del queratocono. Se postula que el uso de láser de femtosegundo aumentaría la seguridad del procedimiento, mediante la mayor consistencia en la profundidad del canal. Por estos motivos se plantea el uso de láser de femtosegundo para tratamiento de cataratas, queratoplastias por vicios de refracción y queratocono. TECNOLOGÍA: El láser de femtosegundo realiza una incisión en el tejido a una profundidad preestablecida, produciendo microcavitaciones que forman un plano de resección. Este tipo de láser ultrarrápido ha sido creado con la intención de disminuir la energía necesaria para realizar la incisión en los tejidos y el daño en los tejidos circundantes. Se postula que podría lograr flaps más precisos que los microqueratótomos mecánicos. La Administración de Drogas y Medicamentos de EE.UU (FDA, Food and Drug Administration) aprobó el uso del láser de femtosegundo en enero de 2000. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del láser de femtosegundo para cirugías de córnea, cataratas y aplicación de anillos corneales en queratocono. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos RS, dos ECA, dos ETS y una política de cobertura. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia encontrada fue alta. El láser de femtosegundo, tanto en cirugía de cataratas como de queratoplastia para corrección de vicios de refracción o colocación de anillos corneales, no ha demostrado ser superior a la cirugía convencional para resultados clínicos relevantes en cuanto a efectividad y seguridad. Los agentes financiadores de salud relevados no brindan cobertura a esta tecnología por considerarla experimental o bien no la mencionan explícitamente.

Test de liberación de interferón gamma para el diagnóstico de tuberculosis / Interferon-gamma release assay for the diagnosis of tuberculosis

CONTEXTO CLÍNICO: La tuberculosis (TBC) constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad en el mundo. Un tercio de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis pero no padece la enfermedad, es decir, son casos de tuberculosis latente (TBCL). Los futuros casos de tuberculosis activa (TBCA) se desarrollarán mayormente a partir de los individuos con TBCL. En la Argentina, la incidencia de TBCL es 27 casos cada 100.000 habitantes por año mientras que la de la TBCA es 11.000 casos nuevos por año, la cual aumentó en los últimos decenios con la epidemia de HIV-SIDA. La TBC es la co-infección más común y la principal causa de muerte en individuos con HIV-SIDA. La detección de los casos de TBCL es una estrategia importante para reducir la incidencia de TBCA. La prueba de tuberculina (o reacción de Mantoux) es un método diagnóstico de TBC, que consiste en la inoculación intradérmica de un derivado proteínico purificado (PPD). Presenta resultados falsos negativos en pacientes desnutridos, con TBC severa, e inmunodeficiencias como en la enfermedad por HIV. A su vez, puede presentar resultados falsos positivos en ámbitos en los cuales exista una alta prevalencia de micobacterias no tuberculosas y en poblaciones que han recibido la vacuna BCG en los últimos diez años. Otra desventaja es la variabilidad de la medición de la reacción inter-observador. También puede producirse un fenómeno conocido como efecto booster mediante el cual la reacción es más intensa en el caso de que el individuo esté infectado y la inoculación de la tuberculina se repita en varias ocasiones. TECNOLOGÍA: Los IGRA se basan en el principio por el cual los linfocitos T de un individuo que ha adquirido la infección por Mycobacterium tuberculosis, responderá mediante la secreción de interferón gamma ante el estímulo de los antígenos específicos in-vitro. Como ventajas se pueden destacar la ausencia del efecto booster, la posibilidad de contar con el resultado en 24 horas sin la necesidad de una segunda visita y el hecho de no estar sujeto a errores de interpretación. Sin embargo, una desventaja es que la muestra debe procesarse en un lapso menor a ocho horas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de los tests IGRA para el diagnóstico de TBCL y TBCA. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: QFT-G[all] OR QuantiFERON-TB Gold [all] OR T-SPOT*[all]. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron seis RS, una evaluación de tecnología sanitaria (ETS), seis guías de práctica clínica (GPC) y dos políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Abundante evidencia de alta calidad muestra que para el diagnóstico de tuberculosis (TBC) latente, los test de liberación de interferón gamma (IGRA), especialmente QuantiFERON-TB-Gold (QFT-G) y QuantiFERON-Gold-In-Tube (QFT-G-IT), tienen una muy elevada especificidad, superior a la de la prueba de tuberculina. En cuanto a la sensibilidad, QFT-G y QFT-G-IT demostraron una sensibilidad similar a la de la prueba de tuberculina. En el caso de la prueba T-SPOT ésta es mayor. Para el diagnóstico de TBC activa, ni los IGRA ni el test de tuberculina tienen una alta precisión para la predicción del desarrollo de la misma. Las guías de práctica clínica (GPC) y las evaluaciones de tecnología sanitaria relevadas de países desarrollados contemplan el uso de IGRA para el diagnóstico de TBC latente en reemplazo de la prueba de tuberculina, o bien luego de que ésta diera un resultado positivo de manera de confirmar la infección. Algunas GPC de países latinoamericanos consideran que el uso de IGRA puede presentar ciertas ventajas con respecto a la prueba de tuberculina, basándose en la mayor especificidad de la prueba al no ser afectados por la vacuna BCG. Existe cierta discrepancia en cuanto al rendimiento en inmunocomprometidos.

Teriflunomida para el tratamiento de la esclerosis múltiple / Teriflunomide for the treatment of multiple sclerosis

CONTEXTO CLÍNICO: La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica inmuno-mediada, desmielinizante del sistema nervioso central, caracterizada por recaídas recurrentes y/o progresión, que compromete principalmente a adultos jóvenes, llevando a una discapacidad neurológica severa. La incidencia es 3,6 por 100.000 personas/año en mujeres y 2 por 100.000 personas/año en varones. El 80% de quienes padecen esta enfermedad experimentan una evolución de tipo recurrente-remitente. Las otras formas en las que se presenta esta enfermedad son progresiva primaria, progresiva secundaria y progresiva recurrente. El bjetivo del tratamiento es prevenir la acumulación de discapacidad neurológica irreversible a largo plazo. Los tratamientos modificadores de enfermedad (TME) intentan reducir la actividad de la enfermedad, evaluándose su efectividad mediante la medición de eventos a corto plazo como lesiones nuevas en estudios de imagen o la aparición de recaídas clínicamente evidentes. Un instrumento utilizado para medir la severidad de la enfermedad es la Escala de Estado de Discapacidad Expandida (EDSS, del inglés Expanded Disability Status Scale). Los tratamientos de primera línea actualmente son el interferón beta y el acetato de glatiramer. Otras drogas utilizadas en determinados casos son el natalizumab y la mitoxantrona. Estas drogas se administran por vía parenteral, lo cual amenaza la adherencia al tratamiento. Actualmente las drogas que pueden administrarse por vía oral son fingolimod, dimetilfumarato y teriflunomida. Se plantea el uso de teriflunomida para el tratamiento de la esclerosis múltiple, dado que podría presentar ventajas sobre otros TME, por ejemplo, mayor adherencia al tratamiento. TECNOLOGÍA: Teriflunomida es un TME inmunomodulador. Es el metabolito activo de la leflunomida. Posee propiedades antiproliferativas y antiinflamatorias mediante la inhibición de una enzima celular que interviene en la síntesis de novo de pirimidina. También inhibe la actividad tirosinquinasa reduciendo la proliferación de linfocitos T, y la producción de ciertas citoquinas. Se administra por vía oral una vez al día. Entre sus principales efectos adversos se encuentra la toxicidad hepática y la teratogenicidad. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de teriflunomida para el tratamiento de la esclerosis múltiple. MÉTODOS Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (teriflunomide [Supplementary Concept] OR teriflunomid*[tiab] OR Crotonates[Mesh] OR Croton*[tiab] OR 2-Butenoic Acid*[tiab]) AND (Multiple Sclerosis[Mesh] OR Multiple Sclerosis[tiab] OR Disseminated Sclerosis[tiab] OR MS[tiab] OR Relapsing Remitting[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente documento se incluyeron una revisión sistemática, dos ECAs, una evaluación de tecnologías sanitarias y 17 políticas de cobertura. Toda la evidencia se refiere a formas recurrentes de EM (recurrente-remitente, progresiva recurrente y progresiva secundaria). No se encontraron guías de práctica clínica. CONCLUSIONES: La teriflunomida para el tratamiento de la esclerosis múltiple recurrente no demostró diferencias en efectividad con respecto a otros tratamientos modificadores de enfermedad como el interferón beta (moderada calidad de evidencia). Comparada con el placebo, reduce la tasa de recaídas, y puede tener un impacto beneficioso en la progresión de la discapacidad (alta calidad de evidencia). Los agentes financiadores de salud relevados (en su mayoría de EEUU e Inglaterra) brindan cobertura a este tratamiento; y en su mayoría, en los casos en los que no exista respuesta satisfactoria a uno o más tratamientos modificadores de enfermedad.

Activación de ovocitos por ionóforos de calcio en tratamientos de reproducción asistida / Calcium ionophore oocyte activation in assisted reproductive technology

CONTEXTO CLÍNICO: Se estima que una de cada seis parejas no logrará un embarazo exitoso luego de un año de búsqueda. En Argentina se realizan aproximadamente 14 mil tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad por año. Con una estimación para Latinoamérica de 100 tratamientos por cada millón de habitantes. Durante la fertilización, normalmente, se produce la activación del ovocito debido a la acción de una organela del espermatozoide denominada acrosoma. Esta activación es dependiente de calcio y de una enzima del acrosoma denominada proteín-lipasa-C-zeta (PLC). Cuando el acrosoma se encuentra poco desarrollado o ausente se produce una falla en la activación del ovocito. Algunos estudios han demostrado que el ovocito puede activarse artificialmente durante una fecundación in vitro con ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) mediante distintos estímulos; entre ellos se puede mencionar el estímulo químico con ionóforos de calcio. Por lo expuesto se postula el uso de ionóforos de calcio en contexto de tratamiento de reproducción asistida, con la finalidad de aumentar la efectividad del tratamiento. TECNOLOGÍA: La inducción de la activación del ovocito mediante el ionóforo de calcio se realiza luego de la ICSI. Los ovocitos son incubados en un medio de cultivo en presencia del ionóforo en determinadas condiciones durante 30 minutos. Luego son transferidos al medio de cultivo habitual de la fertilización in vitro. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la activación del ovocito mediante ionóforos de calcio en tratamiento de reproducción asistida. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. RESULTADOS: Para el presente documento se incluyeron dos ECAs, un estudio de cohortes y dos series de casos. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia encontrada es moderada. Esta tecnología podría ser útil en parejas con infertilidad que presentan un factor masculino severo con alteraciones del acrosoma espermático, como el déficit de proteín-lipasa-c-zeta y la globozoospermia.

Gastrectomía vertical laparoscópica versus by pass gástrico en Y de roux laparoscópico para el tratamiento de la obesidad / Laparoscopic vertical sleeve gastrectomy vs. laparoscopic roux-en y gastric bypass for the treatment of obesity

INTRODUCCIÓN: En Argentina el 18% de la población es obesa, y el 3,5% presenta obesidad severa o muy severa. La OMS define a la obesidad como la presencia de un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2, obesidad severa a partir de 35 kg/m2 y muy severa a partir de 40 kg/m 2. Los pacientes con obesidad severa y muy severa sometidos a tratamiento no quirúrgico frecuentemente recuperan el peso perdido. En dichos casos, el tratamiento quirúrgico ha demostrado ser eficaz para lograr un descenso de peso en forma duradera y mejorar las comorbilidades con la consecuente disminución de la mortalidad global y causa específica. Las técnicas quirúrgicas buscan reducir el tamaño del estómago (banda gástrica ajustable y gastrectomía vertical laparoscópica-GVL-) y/o generar malabsorción (derivación bilio-pancreática). El by-pass gástrico en Y de Roux por vía laparoscópica (BGL) es una técnica mixta que actualmente se considera la técnica de elección. Sus efectos adversos son la malabsorción de ciertos nutrientes y el síndrome de vaciamiento gástrico rápido. Tanto el BGL como la banda ajustable están incluidas en el Plan Médico Obligatorio para el tratamiento de la obesidad. Debido a que la GVL no presentaría los efectos adversos malabsortivos del BGL y su técnica quirúrgica es más sencilla y menos invasiva se la propone como alternativa para el tratamiento de la obesidad severa. TECNOLOGÍA: La GVL o en manga consiste en la resección de la mayor parte de la curvatura mayor del estómago, logrando una reducción de la capacidad gástrica a un 25% de su capacidad original y preservando el acceso al píloro, duodeno y ampolla de Vater. Se trata de una técnica quirúrgica laparoscópica irreversible que permite, de ser necesario, ampliar la cirugía a un BGL. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de GVL en pacientes con obesidad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron dos revisiones sistemáticas, dos ECAs, cuatro guías de práctica clínica, cuatro evaluaciones de tecnología sanitaria y once políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. En 2013 se publicó un meta-análisis que incluyó cuatro ECAs, cinco estudios de cohortes, seis casos y controles y una serie de casos. Evaluó 2.758 pacientes con un IMC promedio de 43 kg/m2 y con un tiempo de seguimiento de 12 meses. De éstos, 1.592 fueron sometidos a BGL y 1.166 a GVL. La GVL fue inferior al BGL en el control de la diabetes mellitus (49,11% vs. 70,83%; OR 2,46 IC95% 1,48 ­ 4,09) así como también en la magnitud del descenso de peso, (porcentaje de exceso de peso perdido 61,67% vs 72,34%; media de la diferencia 10,68% IC 95% 4,60%-16,75%). En 2013 se publicó otro meta-análisis que comparó GVL vs. BGL. Incluyó seis ECAs y dos casos y controles. Evaluó a 284 pacientes con un IMC promedio de 41,8 kg/m2 durante un tiempo de seguimiento de 13 meses en promedio. La GVL fue menos eficaz en lograr un descenso del IMC (media de la diferencia de IMC 1,84 kg/m2; IC 95% 0,50 a 3,18) y en lograr una disminución del nivel de insulino-resistencia (media de la diferencia del índice HOMA 0,83; 95 % IC 1,43-0,22). También fue menos eficaz en mejorar el perfil lipídico, mostrando un menor descenso del colesterol total (media de la diferencia 17,43 mg/dl, 95 % IC 34,72-0,14) y un menor aumento del colesterol HDL (media de la diferencia 3,27mg/dl; 95 % IC 0,48­6,06). Las guías de práctica clínica la consideran una técnica algo menos efectiva que el BGL pero más efectiva que la banda gástrica ajustable. En cuanto a las evaluaciones de tecnología sanitaria, coinciden en que la evidencia que compara la GVL con el BGL es limitada, considerando que la efectividad de esta tecnología y la tasa de complicaciones son comparables a la del BGL. En cuanto a las políticas de cobertura de financiadores de salud, las mismas coinciden en brindar cobertura de ambas técnicas a pacientes adultos con un IMC mayor a 40 kg/m2, o bien mayor a 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas a la obesidad. Algunas brindan cobertura a pacientes adolescentes con IMC mayor a 40 kg/m2 con comorbilidades asociadas y que hayan completado el crecimiento óseo. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que la GVL es efectiva para lograr descenso de peso, mejorar la diabetes mellitus, los niveles de insulino-resistencia y el perfil lipídico, siendo levemente inferior al BGL. Debido a que estas diferencias son de pequeña magnitud, las guías de práctica clínica, y las evaluaciones de tecnologías sanitarias la consideran una tecnología similar al BGL para el tratamiento de la obesidad. Las aseguradoras de salud contemplan su cobertura para las mismas indicaciones que el BGL.(AU)

INTRODUCTION: In Argentina, 18% of the population is obese and 3.5% has severe or very severe obesity. The WHO defines obesity as a Body Mass Index (BMI) over 30 kg/m2, severe obesity, over 35 kg/m2 and very severe obesity over 40 kg/m 2. Patients with severe and very severe obesity undergoing non-surgical treatment frequently re-gain the lost weight. In these cases, surgical treatment has demonstrated to be efficient to achieve long-term weight loss and improve comorbidities with the consequent decrease in overall mortality and mortality due to a specific cause. Surgical techniques aim at reducing the stomach size (adjustable gastric banding and laparoscopic vertical sleeve gastrectomy - LVSG) and/or generating malabsorption (biliopancreatic diversion). Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LGB) is a mixed technique that is currently the gold standard. Its adverse effects are malabsorption of several nutrients and rapid gastric emptying syndrome. Both LGB and adjustable banding are included in the Mandatory Medical Plan for the treatment of obesity. Since LVSG would not present the malabsorption adverse effect LGB has, and because its technique is simpler and less invasive, it is proposed as an alternative for the treatment of severe obesity. TECHNOLOGY: LVSG or sleeve gastrectomy consists in resecting great part of the greater stomach curvature, thus achieving a 25% reduction in the original gastric capacity and preserving access to the pylorus, duodenum and ampulla of Vater. It is an irreversible laparoscopic technique which allows turning into an LGB surgery, if required. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of LVSG in patients with obesity. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: In this report two systematic reviews, two RCTs, four clinical practice guidelines, four health technology assessments and eleven coverage policies from health sponsors were included. In 2012, a meta-analysis was published, including four RCTs, five cohort studies, six case-control cases and one case series. It evaluated 2,758 patients with an average BMI of 43 kg/m2 and a 12-month follow-up. Of these, 1,592 underwent LGB and 1,166, LVSG. LVSG was inferior to LGB in achieving diabetes mellitus control (49.11% vs. 70.83%; OR 2.46 95%CI 1.48 ­ 4.09) as well as in the extent of weight loss (rate of excess weight loss is 61.67% vs. 72.34%; mean difference 10.68% 95%CI 4.60%-16.75%). In 2013, another meta-analysis was published comparing LVSG vs. LGB. It included six RCTs and two case and control studies. It evaluated 284 patients with an average BMI of 41.8 kg/m2 for an average 13-month follow-up period. LVSG had less efficacy achieving a BMI loss (mean BMI difference 1.84 kg/m2; 95%CI 0.50 to 3.18) and achieving a decrease in insulin-resistance level (mean difference in the HOMA index of 0.83; 95 %CI 1.43-0.22). It also had less efficacy in improving the lipid profile, showing less total cholesterol decrease (mean difference 17.43 mg/dL, 95 %CI 34.72-0.14) and less HDL cholesterol increase (mean difference 3.27mg/dL; 95 %CI 0.48­6.06). The clinical practice guidelines consider this technique less effective than LGB, but more effective than adjustable gastric banding. Regarding health technology assessments, they coincide that the evidence comparing LVSG vs. LGB is limited; taking into account that the effectiveness of the technology and its complication rate are comparable to those of LGB. As regards, health Sponsor's coverage policies, they agree to cover both techniques in adult patients with a BMI over 40 kg/m2, or else, over 35 kg/m2 with obesity associated comorbidities. Some offer coverage to teenagers with a BMI over 40 kg/m2 who have associated comorbidities and have completed the bone growth process. CONCLUSIONS: There is high quality evidence showing that LVSG is effective in achieving weight loss, improving diabetes mellitus, insulin-resistance levels and lipid profile, being slightly inferior to LGB. Because these differences are non significant, the clinical practice guidelines and health technology assessments consider this technology similar to LGB for the treatment of obesity. Health insurance companies consider its coverage for the same indications as for LGB.(AU)

INTRODUÇÃO: Na Argentina 18% da população é obesa e 3,5% apresenta obesidade severa ou muito severa. A OMS define a obesidade como a presença de um índice de massa corporal (IMC) maior a 30 Kg/m2 , obesidade severa a partir de 35 Kg/m2 e muito severa a partir de 40 Kg/m2. Os pacientes com obesidade severa submetidos a tratamento não cirúrgico frequentemente recuperam o peso perdido. Em tais casos o tratamento cirúrgico demonstrou ser eficaz para conseguir um descenso de peso em forma duradoura e melhorar as comorbidades com a consequente diminuição da mortalidade global e causa específica. As técnicas cirúrgicas buscam reduzir o tamanho do estômago (banda gástrica ajustável e grastectomia vertical laparoscópica ­ GVL) e/ou gerar má absorção (derivação bilio-pancreática). O by- pass gástrico em Y de Roux por bia laparoscópica (BGL) é uma técnica mista que atualmente se considera a técnica de eleição. Seus efeitos adversos são a má absorção de certos nutrientes e a síndrome de esvaziamento gástrico rápido. Tanto o BGL como a banda ajustável estão incluídas no Plano Médico Obrigatório para o tratamento da obesidade. Devido a que a GVL não apresentaria os efeitos adversos de má absorção do BGL e sua técnica cirúrgica é mais simples e menos invasiva se propõe como alternativa para o tratamento da obesidade severa. TECNOLOGIA: A GVL ou manga consiste na ressecção de grande parte da curvatura maior do estômago, conseguindo uma redução da capacidade gástrica a 25% de sua capacidade original e preservando o acesso ao piloro, duodeno e ampola de Vater. Se trata de uma técnica cirúrgica laparoscópica irreversível que permite, se necessário, ampliar a cirurgia a um BGL. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de GVL em pacientes com obesidade. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (como Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Para o presente reporte se incluíram duas revisões sistemáticas, dois ECAs, quatro guias de prática clínica, quatro avaliações de tecnologia em saúde e onze políticas de cobertura de financiadores de serviços de saúde. Em 2013 publicou-se uma metanálise que incluiu quatro ECAs, cindo estudos de cohortes, seis casos e controles e uma série de casos. Avaliou 2.758 pacientes com um IMC médio de 43 Kg/m2 e com um tempo de seguimento de 12 meses. Destes, 1.592 foram submetidos a BGL e 1.166 a GVL. A GVL foi inferior ao BGL no controle da diabetes mellitus (49,11% vs 70,83%; OR 2,46 IC95% 1,48 a 4,09) assim como também na magnitude do descenso de peso (porcentagem de excesso de peso perdido 61,67% vs 72,34%; diferença de média de 10,68% IC95% 4,60% a 16,75%). Em 2013 se publicou outra metanálise que comparou GVL vs BGL. Incluiu seis ECAs e dois casos e controles. Avaliou a 284 pacientes com um IMC médio de 41,8 kg/m2 durante um tempo de seguimento médio de 13 meses. A GVL foi menos eficaz em conseguir um descenso do IMC (diferença de média de IMC 1,84 kg/m2 IC95% 0,50 a 3,18) e em conseguir uma diminuição do nível de insulino-resistência (diferença de média do índice HOMA 0,83 IC95% 1,43 a 0,22). Também foi menos eficaz em melhorar o perfil lipídico, mostrando um menor aumento do colesterol HDL (diferença de média 3,27 mg/dL IC95% 0,48 a 6,06). Os guias de prática clínica a consideram uma técnica pouco menos efetiva que o BGL, mas mais efetiva que a banda gástrica ajustável. Quanto as avaliações de tecnologia em saúde, coincidem que la evidência que compara a GVL com o BGL é limitada, considerando que a efetividade desta tecnologia e a taxa de complicações são comparáveis a do BGL. Em relação às políticas de cobertura de financiadores de saúde, as mesmas coincidem em brindar cobertura de ambas as técnicas a pacientes adultos com um IMC maior a 40 Kg/m2, ou bem maior a 35 Kg/m2 com comorbidades associadas à obesidade. Algumas brindam cobertura a pacientes adolescentes com IMC maior a 40 kg/m2 como comorbidades associadas e que hajam completado o crescimento ósseo. CONCLUSÕES: Evidência de alta qualidade mostra que a GVL é efetiva para conseguir descenso de peso, melhorar a diabetes mellitus, os níveis de insulino- resistência e o perfil lipídico, sendo levemente inferior ao BGL. Devido às diferenças são de pequena magnitude, os guias de prática clínica e as avaliações de tecnologias em saúde a consideram uma tecnologia similar ao BGL para o tratamento da obesidade. As seguradoras de saúde contemplam sua cobertura para as mesmas indicações que o BGL.(AU)